שאלון בנושא אוטיזם

חלק א'

בעיות במהלך ההיריון?

כןלא

קשיים במהלך הלידה?

כןלא

מחלה חמורה?

כןלא

רגישות למאכלים?

כןלא

מאכלים הגורמים לבעיות בדיבור, במחשבה או ביציבות

כןלא

כלים הגורמים לעייפות או כבדות

כןלא

מאכלים הגורמים לכאבי-בטן

כןלא

מאכלים הגורמים לכאבי-ראש

כןלא

רגישות לריחות מסוימים

כןלא

האם דילוג על ארוחה גורם לכאבי ראש, סחרחורת, מצבי רוח, כאבי בטן, עייפות, כעס

כןלא

בעיות להירדם או בעיות במהלך השינה?

כןלא

רגישות לבגדים מסוימים או למרקם מסוים?

כןלא

קושי או התנגדות לבגדים צמודים או רחבים?

כןלא

תגובה שלילית או רגישות לצלילים מסוימים?

כןלא

האם מגע כואב או מטריד?

כןלא

האם הגירויים הבאים גורמים לחוסר נוחות: ריחות, מגע, צלילים, אור, תבניות

כןלא

סמן את הגורמים בעלי אפקט "מהפנט": אורות, תבניות, צבעים, נצנוצים, תנועה

כןלא

שאלות בנוגע למשפחה

כןלא

האם יש במשפחה היסטוריה של אוטיזם? מה הקירבה?

כןלא

האם משהו במשפחה רגיש לאור? האם אור שמש או בוהק מפריעים לו? האם הוא מעדיף להרכיב משקפי שמש בחוץ?

כןלא

האם משהו במשפחה נמנע מקריאה לשם הנאה?

כןלא

האם משהו עושה הפסקות במהלך הקריאה, או קורא רק מגזינים ועיתונים, ולא קורא יותר משעה ברצף?

כןלא

האם למשהו במשפחה יש בעיות למידה או דיסלקציה?

כןלא

האם יש במשפחה היסטוריה של כאבי-ראש או מיגרנות שקשורים באורות או בקריאה?

כןלא

חלק ב':

האם היו פעם בעיות בצביעה או קושי להישאר בתוך הקווים?

כןלא

האם היו פעם בעיות לגזור בקו ישר?

כןלא

בעיות בהליכה בקווים ישרים?

כןלא

הימנעות או קושי בשימוש בדלתות מסתובבות?

כןלא

קושי או היסוס בעלייה או ירידה מעצמים נעים, כמו מדרגות נעות?

כןלא

קושי להרים או להניח חפצים?

כןלא

קושי בתפיסת כדורים?

כןלא

הימנעות מדלתות אוטומטיות?

כןלא

רגוע, או מעדיף לשהות באור מעומעם?

כןלא

משנה את הבהירות בטלוויזיה? התעסקות עם הגדרות הצבע בטלוויזיה?

כןלא

התפתלות או פעילות יתר באור ניאון? שינוי התנהגות בניאון?

כןלא

לא אוהב צבעים מסוימים, או מוטרד בגללם?

כןלא

מתאמץ או עוצם עין אחת באור בהיר?

כןלא

מתבונן בדלתות נפתחות ונסגרות?

כןלא

בוהה בתבניות מסויימות או פסים?

כןלא

חלק ג'

מאמץ את העיניים כשצריך להסתכל על משהו?

כןלא

ממצמץ באופן מחזורי בסדרה או בהתקף?

כןלא

מסתכל על דברים בסדרה של מבטים חטופים?

כןלא

מזהה או חוזר על שם של חפץ, אבל לא מסתכל עליו?

כןלא

מכסה עין אחת בזמן ישיבה או הליכה?

כןלא

משפשף או לוחץ על העיניים?

כןלא

מסובב את הראש ובוהה?

כןלא

מסתכל למעלה או למטה בזמן הליכה?

כןלא

מסתכל דרך האצבעות?

כןלא

מסיר את המבט ממטרות חזותיות?

כןלא

פוקח עיניים גדולות או בוהה כשרואה משהו?

כןלא

אי נוחות או פעילות יתר תחת אור ניאון?

כןלא

העדפה לאורות עמומים או כבויים?

כןלא

בחירה של צבעים משונים למסך המחשב או מחליש את הבהירות?

כןלא

חלק ד':

האם סוגים מסוימים של אור מטרידים אותך?

כןלא

האם לפעמים יש לאורות הילה או צבע סביבם?

כןלא

האם אתה רואה נקודות קטנות לבנות או בצבע?

כןלא

האם יש קושי להתבונן בפנים מסוימות?

כןלא

האם אתה רואה צבעים כשאתה מסתכל על דברים?

כןלא

האם ניירות מסוימים נראים מבריקים, יותר מדי לבנים או בהירים?

כןלא

האם כואב להסתכל על נייר לבן?

כןלא

האם חפצים נראים מתקרבים אליך?

כןלא

האם קשה להסתכל על פסים או דוגמאות?

כןלא

לא אוהב צבעים מסוימים, או מוטרד בגללם?

כןלא

האם קל יותר לצמצם את המבט או להסתכל מחוץ לשדה הראיה?

כןלא

האם דברים סביבך זזים או משתנים, כגון: קירות, מדרגות, טפטים, רהיטים, שטיחים?

כןלא

האם נראה שדברים מופיעים ונעלמים?

כןלא

האם נראה שדברים עפים?

כןלא

האם יותר קשה לך להבין מה שאתה רואה או שומע בחדרים עם תאורת ניאון?

כןלא

האם יש קושי בתפיסה של כדורים?

כןלא

האם יש לך תגובות שליליות למדרגות, מדרגות נעות או נהיגה?

כןלא

האם העיניים שלך מתעייפות כשאתה מסתכל על דפים עם כיתוב או כשאתה קורא?

כןלא

כאשר נהיה קשה להסתכל על דברים, נהיה גם קשה לשמוע?

כןלא

חלק ה':

בזמן עבודה בישיבה, האם ילדך מאבד את מקום הקריאה או מדלג שורות?

כןלא

האם ילדך משפשף את משטח העבודה?

כןלא

בזמן כתיבה, האם ילדך משתמש בתנוחה לא אופינית, או מיקום לא שגרתי לדפי העבודה?

כןלא

בזמן קריאה או כתיבה, האם ילדך מתנועע קדימה ואחורה?

כןלא

האם ילדך בוחר עיפרון צבעוני, מרקר או עט באותו צבע?

כןלא

האם ילדך מעדיף ניירות צבעוניים?

כןלא

האם ילדך עובד בזריזות?

כןלא

האם ילדך טוב יותר בקריאת כתב גדול?

כןלא

האם ילדך קורא טוב יותר מלוח או ממשטח אנכי?

כןלא

בזמן קריאה, האם ילדך אומר אותיות ראשונות במקום מילים?

כןלא

האם ילדך מדלג על מילים?

כןלא

האם ילדך מפספס רווחים בין מילים, או מחבר אותיות או מילים?

כןלא

האם ילדך לא מבין נכון הוראות, או לא מצליח לעקוב אחר הוראות?

כןלא

בזמן קריאה, האם ילדך חוזר על שורות?

כןלא

בזמן קריאה בקול, האם ילדך מדלג על מילים או שורות?

כןלא